Za ženske

Preprečevanje RMV

Rak materničnega vratu je med raki izjema, saj o njem vemo dovolj, da lahko preprečimo skoraj vsak nov primer tega raka. Ženske, ki redno hodijo na presejalne preglede, imajo kar 70–80 % manjšo verjetnost, da bodo kadarkoli zbolele za rakom materničnega vratu. Prav tako ženske, ki so bile cepljene proti HPV še pred prvo okužbo. Če je ženska cepljena proti HPV in se redno udeležuje presejalnih pregledov, je verjetnost, da bo zbolela za rakom materničnega vratu, izjemno majhna.

RMV je danes obvladljiva bolezen, ki se da s cepljenjem in z rednimi ginekološkimi pregledi preprečiti!

Presejalni pregled

Ker se prvi simptomi in znaki RMV pojavijo večinoma šele takrat, ko so celice na materničnem vratu že rakave in rak razširjen, so redni preventivni ginekološki pregledi za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb nujni. Ginekologi s presejanjem zdravih žensk odkrijejo velik delež predrakavih sprememb pravočasno, še preden se razvije rak. Z enostavnimi postopki nato te spremembe odstranijo in s tem preprečijo razvoj raka.

Bris materničnega vratu (BMV)

Bris materničnega vratu je osnovna preiskava za uspešno odkrivanje predrakavih sprememb in začetnega raka maetrničnega vratu. Je enostaven in neboleč odvzem brisa celic materničnega ustja (cerviks) pri ginekološkem pregledu. Bris materničnega ustja je sestavni del preventivnega ginekološkega pregleda za preprečevanja raka materničnega vratu. Ginekolog z lesenim loparčkom in krtačko podrsa po površini in vhodu v maternično ustje, da dobi vzorec celic iz njune površine. Odvzete celice nanese na objektno stekelce in jih pripravi za kasnejše obarvanje in pregled v laboratoriju. Odvzem in pregled celic v brisu materničnega vratu se imenuje po grškem zdravniku Georgu Papanicolaouu tudi "test po Papanicolaouu" ali kratko test PAP.

Zakaj potrebujem bris materničnega vratu ali test PAP?

Z odvzemom BMV pri zdravi ženski, ki je brez simptomov, odkrijemo zgodnje, predrakave spremembe in jih uspešno zdravimo. S tem preprečimo, da bi se rak sploh razvil!

Kakšen je lahko izvid?

Bris materničnega vratu pregledajo in ocenijo v citopatološkem laboratoriju. Izvid brisa je lahko negativen ali patološki.

Številke, ki so na citološkem izvidu, so v šifre spremenjena imena celičnih sprememb in niso povezana s stopnjo patoloških sprememb. Namenjene so izključno računalniški obdelavi. Zato ne povedo, kako hude so spremembe. Ginekolog vam mora pojasniti vrsto celičnih sprememb z besednim opisom in ne s številkami!

Negativen izvid brisa materničnega vratu

Negativen izvid se deli v dve podskupini:

  • Normalen bris – celice v brisu niso spremenjene. 
  • Neneoplastične spremembe – v brisu so samo vnetne ali druge spremembe, ki niso nevarne za raka materničnega vratu.

V Sloveniji je pri okrog 95 % žensk, ki hodijo na redne presejalne preglede, izvid brisa materničnega vratu negativen. Pri njih je priporočen ponoven presejalni pregled čez tri leta. Vstopnicam v program ZORA ali ponovnim vstopnicam (ženskam, ki niso imele presejalnega brisa materničnega vratu že vsaj 5 let) se priporoča, da prva dva presejalna pregleda opravijo v razmiku enega leta, naslednje presejalne preglede pa na tri leta. Ne glede na izvid presejalnega brisa se ženska kadarkoli lahko naroči pri ginekologu, če ima težave. Prav tako lahko ginekolog predlaga dodatne preglede kadar oceni, da je to potrebno.

Patološki izvid brisa materničnega vratu

Okoli 5 % žensk ima patološki izvid presejalnega brisa. Celice v brisu so lahko blago ali huje spremenjene. Blage spremembe so prisotne v okoli 4 % brisov, hude pa v okoli 1 %. Nadaljnji postopki so različni, zato je v primeru patološkega izvida brisa materničnega vratu zelo pomembno ugotoviti, za kakšne spremembe gre. O podrobnejšem izvidu povprašajte svojo ginekologinjo ali ginekologa.

Patološki izvidi nizke stopnje (blage celične spremembe):

  • APC-N, kar pomeni Atipične Ploščate Celice, Neopredeljene in
  • PIL-NS, kar pomeni Ploščatocelična Intraepitelijska Lezija Nizke Stopnje.

Pri obeh izvidih gre le za blage celične spremembe, zato je potreben kontrolni ginekološki pregled čez šest mesecev. Takrat ponovno odvzamejo bris materničnega vratu, lahko pa tudi bris za triažni test HPV. Triažni test HPV delamo pri vseh ženskah z APC-N in pri ženskah po 35. letu starosti s PIL-NS.

  • Izvid AŽC-N (pomeni Atipične Žlezne Celice, Neopredeljene) je zelo redek. Kaže na blage spremembe v materničnem kanalu, kjer je izvid brisa materničnega vratu manj zanesljiv, zato so potrebni dodatni diagnostični postopki. Ginekologinja ali ginekolog vam bo pojasnil, kako bo ukrepal pri takem izvidu.

Patološki izvidi visoke stopnje (hujše celične spremembe):

  • APC-VS, kar pomeni Atipične Ploščate Celice, pri katerih ni mogoče izključiti sprememb Visoke Stopnje in
  • PIL-VS, kar pomeni Ploščatocelična Intraepitelijska Lezija Visoke Stopnje.

Pri obeh izvidih praviloma priporočamo kolposkopijo in tudi zdravljenje, če je potrebno.

  • Izvid AŽC-VN je redek, pomeni pa Atipične Žlezne Celice, Verjetno Neoplastične. Gre za žlezne celične spremembe, ki so zelo verjetno visoke stopnje. Tudi v tem primeru bodo potrebni dodatni diagnostični postopki, kot sta kolposkopija in abrazija materničnega kanala. 

Patološki izvid ne pomeni, da ima ženska raka! Ženske s patološkim izvidom brisa materničnega vratu potrebujejo dodatne teste v skladu s sodobnimi strokovnimi smernicami. Če so spremembe blage je priporočen kontrolni pregled čez pol leta, večina blagih sprememb v tem času spontano izzveni in ženske ne potrebujejo zdravljenja. Če so spremembe hude, je potrebna kolposkopija.

Kako pogosto je potreben pregled brisa materničnega vratu ali test PAP?

Rak materničnega vratu raste počasi in rabi več let, da napreduje iz predrakave v rakavo obliko. Za uspešno odkrivanje predrakavih sprememb tako pri ženskah, ki nimajo ginekoloških težav, zadošča pregled vsako tretje leto, če sta izvida dveh testov, opravljenih v obdobju enega leta, negativna.

Kako zanesljiv je pregled brisa materničnega vratu ali test PAP?

Pregled brisa materničnega vratu je zanesljiv in v 80–90 % primerov prepreči raka. Oceno celic v brisu včasih otežuje ali celo prepreči slab vzorec: zgodi se, da je celic v brisu premalo ali so pomešane z izcedkom ali krvjo. V takšnem primeru boste povabljeni na ponovni pregled. Nemogoče je povsem izključiti tudi zmotno oceno ocenjevalca. Program ZORA posveča posebno skrb kakovosti dela ginekologov in izobraževanju ter strokovnemu nadzorovanju dela v laboratorijih zato, da bi bile ocene brisov kar najbolj točne. 

Kljub negativnemu izvidu testa PAP pa bodite pozorni na kakršne koli spremembe in težave. Če se pojavijo, čim prej obiščete svojega ginekologa.

Kako se pripravim na pregled?

Razen običajnih higienskih postopkov pred ginekološkim pregledom niso potrebne posebne priprave. Svetujemo, da dan pred odvzemom brisa materničnega vratu ne uporabljate kemičnih sredstev za preprečevanje nosečnosti (kreme, pene, kondomi s spermicidi), ker te snovi vplivajo na izvid testa. Pregleda ne svetujemo v času menstruacije, ker kri otežuje ocenjevanje celic v laboratoriju. To pravilo pa ne velja, če sumite, da krvavitev ni redna menstruacija. V tem primeru svetujemo čimprejšnji posvet pri ginekologu.

Dodatne preiskave

Dodatne preiskave so potrebne, če je izvid presejalnega brisa patološki ali če brisa zaradi slabe kakovosti ni mogoče oceniti. Ženske s patološkim izvidom brisa materničnega vratu potrebujejo dodatne teste v skladu s sodobnimi strokovnimi smernicami:

  • Če so spremembe blage je priporočen kontrolni pregled čez pol leta, večina blagih sprememb v tem času spontano izzveni in ženske ne potrebujejo zdravljenja. Na kontrolnem pregledu ginekolog ponovno odvzame bris materničnega vratu za citološki pregled in ob indikacijah naredi tudi triažni test HPV.
  • Če so spremembe hude, je potrebna kolposkopija, med katero lahko ginekolog opravi tudi biopsijo. 

Triažni test HPV

Informativna knjižica o HPV (pdf)

Triažni test HPV naredi ginekolog na kontrolnem pregledu ob točno določenih indikacijah: pri ženskah s patološkimi spremembami materničnega vratu nizke stopnje (APC-N, PIL-NS pri ženskah starih 35 let in več, AŽC-N po negativni abraziji in histološka diagnoza PIL-NS (CIN 1)) ali po zdravljenju predrakavih sprememb (praviloma PIL-VS (CIN 2 ali CIN 3)). V večini primerov odvzem brisa za triažni test HPV sledi odvzemu kontrolnega brisa materničnega vratu za citološki pregled. Postopka sta zelo podobna, ginekolog med ginekološkim pregledom s krtačko odvzame bris iz materničnega ustja in ga pošlje v laboratorij.

Poznamo več kot 100 vrst HPV, le okoli 13 jih lahko povzroča raka materničnega vratu – pravimo jim visokotvegani HPV. Triažni test HPV odkriva prisotnost visokotveganih HPV in omogoča odkriti ženske z večjim (HPV-pozitivne) oziroma manjšim (HPV-negativne) tveganjem za razvoj raka materničnega vratu ter prilagajanje nadaljnje diagnostike in zdravljenja.

Negativen rezultat triažnega testa HPV

Negativen rezultat triažnega testa HPV pomeni, da ima ženska manjše tveganje za razvoj RMV, kljub začetnim patološkim spremembam v brisu materničnega vratu. Večina žensk z negativnim rezultatom triažnega testa HPV se v skladu s sodobnimi smernicami lahko varno vrne v redno presejanje na tri leta, nekatere pa potrebujejo kontrolni pregled. Ženske, ki so bile zdravljene zaradi predrakavih sprememb, se v presejanje vrnejo po dveh zaporednih negativnih izvidih triažnega testa HPV in brisa materničnega vratu v razmiku enega leta.

Pozitiven rezultat triažnega testa HPV

Če je izvid triažnega testa HPV pozitiven, so v laboratoriju v brisu našli vsaj eno vrsto visokotveganih tipov HPV. Pozitiven rezultat testa HPV ne pomeni, da ženska že ima predrakave spremembe ali RMV, je pa za te spremembe bolj ogrožena in zato rabi dodatno diagnostiko. S triažnim testom HPV ne izvemo kateri od genotipov HPV je prisoten. Nadaljnja obravnava ženske je namreč neodvisna od vrste genotipa. Ginekolog bo preveril, ali je vaša okužba s HPV povzročila predrakave spremembe ali ne. Če jih je, so ponavadi zgodnje in omejene. 

  • Pozitiven izvid testa HPV ne pove, koliko časa že traja okužba. Nekatere ženske so se okužile pred kratkim, druge pa že pred več leti ali desetletji. Ker okužba ne povzroča težav, je mogoče, da je ženska okužena že vrsto let, pa tega sploh ne ve.
  • Okužba s HPV je zelo pogosta, vsaj enkrat v življenju se okužijo skoraj vsi ljudje, ki so bili ali so spolno aktivni. 
  • Pri veliki večini žensk okužba izzveni v enem do dveh letih, brez težav ali posledic. 
  • Pri manjšem deležu žensk okužba vztraja več let. Dlje kot okužba vztraja, večja je verjetnost, da bodo zaradi nje nastale predrakave ali celo rakave spremembe materničnega vratu.
  • Včasih se zgodi, da okužba ne izzveni, temveč postane latentna (neaktivna, speča) za več let ali več desetletij, in se lahko ponovno aktivira kadarkoli kasneje v življenju. Zato se okužba lahko pojavi tudi pri ženskah, ki so v dolgotrajni in stabilni partnerski zvezi ali že dlje časa niso imele spolnih odnosov. Ponovno aktivna okužba je podobna novi okužbi in je nevarna le, če vztraja več let.
  • Okužbe ne znamo pozdraviti, lahko pa z dodatnim testom preverimo, ali povzroča spremembe materničnega vratu, ki jih uspešno zdravimo.

Test HPV je treba uporabljati premišljeno, saj le tako ženskam prinese dodatno korist

Nepremišljena uporaba testa HPV ženskam ne prinese koristi in tudi povečuje nezaupanje do tega testa. Kadar je presejalni izvid brisa materničnega vratu negativen, test HPV ni potreben in je odsvetovan. Ker so okužbe z visokotveganimi HPV izjemno pogoste, predvsem pri mladih dekletih (po podatkih raziskave NIJZ je z vsaj enim visokotveganim genotipom HPV vsak trenutek okuženih okoli 25 % mladih deklet med 20. in 25. letom, s starostjo pa se prevalenca okužb manjša) in najpogosteje klinično nepomembne (bodo same po sebi izzvenele), lahko s prekomernim testiranjem na okužbo s HPV zdravih, mladih žensk, povzročimo ženskam več škode kot koristi. Samo podatek, da je ženska HPV-pozitivna (a ob tem nima nobenih sprememb materničnega vratu ali le začetne spremembe), ne pove nič o tem, ali ženska preboleva prehodno, klinično nepomembno okužbo (ki ni nevarna za raka materničnega vratu) ali pa bo okužba vztrajala in se bodo v določenem času (navadno nekaj let) pri ženski pojavile predrakave spremembe, ki bodo nato lahko (ni pa to nujno) v povprečno 10–15 letih napredovale v RMV. Obravnava take ženske je zapletena, saj ji sodobna medicina trenutno ne more ponuditi drugega kot čakanje na to, ali bo okužba izzvenela ali ne.
 

Kolposkopija

Pregled, pri katerem ginekolog s posebnim mikroskopom kolposkopom pregleda maternični vrat. Kolposkop ostane med pregledom zunaj nožnice. Med kolposkopiranjem lahko ginekolog opravi tudi biopsijo materničnega vratu ali abrazijo materničnega kanala.
 

Biopsija in predrakave spremembe

Biopsija je diagnostični postopek, pri katerem ginekolog s sumljivega mesta na materničnem vratu odvzame majhen košček tkiva. Večino žensk pri tem zaščemi. Po biopsiji se lahko pojavi iz nožnice blaga krvavitev, ki lahko traja 3 do 4 dni. Kadar ginekolog posumi na žlezne spremembe materničnega vratu, lahko odvzame tkivo iz materničnega kanala (abrazija).

Odvzeto tkivo pregledajo patologi v laboratoriju. Ocenijo, ali je v tkivu prisotna sprememba in določijo vrsto te spremembe. Če je sprememba prisotna, je lahko predrakava ali rakava.

Za diagnozo predrakavih sprememb patologi uporabljajo novo klasifikacijo Svetovne zdravstvene organizacije, objavljeno leta 2014, ki je nadomestila staro klasifikacijo cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN):

  • Predrakave spremembe ploščatih celic imenujemo CIN/PIL (cervikalna intrepitelijska neoplazija/ploščatocelična intraepitelijska lezija), predrakave spremembe žleznih celic pa AIS (adenokarcinom in situ).
  • Pri predrakavih spremembah (CIN/PIL ali AIS) so celice spremenjene, vendar so spremembe omejene le na krovno tkivo (epitel), niso invazivne, ne zasevajo in ne segajo v globino.
  • Pri začetnem raku materničnega vratu spremenjene celice rastejo v globino, invazivno, pod krovno tkivo, vendar ne zasevajo.
  • Pri napredovalem raku materničnega vratu pa lahko pride tudi do zasevkov v druge organe, npr. v bezgavke.

Poznamo več stopenj predrakavih sprememb:

  • CIN 1/PIL nizke stopnje (PIL-NS) – spremembe celic so blage;
  • CIN 2/PIL visoke stopnje (PIL-VS) – spremembe celic so zmerne;
  • CIN 3/PIL visoke stopnje (PIL-VS) – spremembe celic so hude;
  • AIS – spremembe celic so hude, spremenjene so žlezne celice.

Obravnava žensk s predrakavimi spremembami je različna glede na stopnjo sprememb:

  • Predrakave spremembe nizke stopnje PIL-NS (CIN 1) v večini primerov spontano izzvenijo brez zdravljenja v enem do dveh letih, zato se teh sprememb praviloma ne zdravi. Priporočen je kontrolni pregled s triažnim testom HPV. Zdravljenje je priporočeno le, če spremembe PIL-NS vztrajajo ali napredujejo v PIL-VS.
  • Predrakave spremembe visoke stopnje PIL-VS (CIN 2 in CIN 3) ter AIS se praviloma zdravi. Pri veliki večini teh sprememb je z enostavnim operativnim postopkom možno spremenjeno tkivo v celoti odstraniti, pri čemer se kakovost življenja ženske in pričakovano trajanje življenjske dobe ne spremenita. Zgodnja diagnoza predrakavih sprememb, dokler so omejene na epitel, omogoča zgodnje zdravljenje ter popolno ozdravitev.

 

Zgodnje zdravljenje

Predrakave spremembe zdravijo ginekologi operaterji z manjšimi operativnimi posegi, kot so ekscizija LLETZ (izrez z električno zanko, ki ga naredijo največkrat), konizacija (stožčast izrez s skalpelom) materničnega vratu ali redkeje destrukcija (uničenje). Izvajajo se ambulantno ali med kratko hospitalizacijo z uporabo lokalne ali splošne anestezije. Ozdravitev je v teh primerih tako rekoč 100-odstotna.

Zdravljenje predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb materničnega vratu ne zmanjšuje sposobnosti za kasnejšo zanositev in porod ter ne vpliva na spolno življenje.

Cepljenje proti HPV

S cepljenjem proti HPV lahko uspešno preprečimo:

  • okoli 50−80 % predrakavih sprememb materničnega vratu visoke stopnje (PIL-VS – CIN 2 in CIN 3);
  • okoli 70−90 % raka materničnega vratu;
  • delež drugih, s HPV-povezanih predrakavih in rakavih sprememb nožnice, zunanjega spolovila in rakov ustne votline in žrela pri obeh spolih;
  • okoli 90 % genitalnih bradavic (4- in 9-valentno cepivo) pri obeh spolih.

Ker cepivo ni terapevtsko (ne pozdravi že obstoječih okužb) in ker se dekleta okužijo najpogosteje v prvem letu po začetku spolnih odnosov, je cepljenje najbolj učinkovito, če ga opravimo pred prvim spolnim odnosom. V Sloveniji je cepljenje od leta 2009 na voljo brezplačno vsem deklicam v 6. razredu osnovne šole, po novem pa tudi zamudnicam, ki se niso cepile po programu. Cepljenje je dostopno tudi ostalim ženskam in dečkom, vendar ga morajo plačati. Vsako leto se cepi le okoli polovica vseh deklic, ki jim je omogočeno brezplačno cepljenje (podatki NIJZ o precepljenosti). Zavedati se moramo, da je tudi odločitev za ne-cepljenje odločitev, ki za necepljeno deklico pomeni tako večje tveganje za predrakave spremembe ali RMV, kot tudi za zdravljenje predrakavih sprememb ali RMV z morebitnimi zapleti in tudi večje tveganje za druge bolezni, ki so povezane s HPV.

Na voljo so tri cepiva proti HPV:

  • 2-valentno za zaščito pred okužbo z genotipoma HPV z visokim tveganjem 16 in 18;
  • 4-valentno za zaščito pred okužbo s HPV 16 in 18 ter genotipoma HPV z nizkim tveganjem 6 in 11;
  • 9-valentno za zaščito pred okužbo s sedmimi visokotveganimi genotipi HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 in dvema nizkotveganima HPV 6 in 11.

Ker kljub cepljenju ostaja verjetnost za okužbo s preostalimi visokotveganimi HPV in razvoj RMV, je treba nadaljevati s preventivnimi ginekološkimi pregledi.

Za več informacij o cepljenju proti HPV se obrnite na Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ).